診療録の開示申請

開示の方法

開示を希望される方は、総合受付にてお申し出ください。
また、遠方の場合は郵送でも受け付けております。下記住所まで必要な書類をお送り下さい。
※FAX・メールでの受付は行っていません。

開示申請に必要な書類

必要な書類
患者さん本人 診療記録の開示申出書
身分証明書(運転免許証・健康保険証等)
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。
診察券
患者さんの法定代理人 診療記録の開示申出書
申出者の身分証明書(運転免許証・健康保険証)
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。
関係性が確認できる書類(戸籍謄本・健康保険証・証明書など)
委任状(15歳以上)
患者さんの同意を得た親族 診療記録の開示申出書
申出者の身分証明書(運転免許証・健康保険証)
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。
関係性が確認できる書類(戸籍謄本など)
患者さん本人が成人で判断能力が不十分である場合は、現実に患者さんの世話をしている親族またはこれに準ずる者 診療記録の開示申出書
申出者の身分証明書(運転免許証・健康保険証)
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。
関係性が確認できる書類(戸籍謄本など)
事実関係を証明する書類(申立書等事情を記載したもの)
患者さん本人が死亡し、本人の意思表示が確認できないときの遺族 診療記録の開示申出書
申出者の身分証明書(運転免許証・健康保険証)
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。
関係性が確認できる書類(戸籍謄本など)
保険会社 診療記録の開示申出書
申出者の身分証明書を2種類(写真付社員証・名刺等)
同意書
依頼書 ※保険会社からの依頼を受けている場合

 

 

提供できる諸記録

(1)診療記録(診療録(カルテ)、看護記録、検査記録など)
(2)画像記録(エックス線写真、CT写真、MRIなど)

開示できない場合

(1)治療効果等への悪影響が懸念される場合
(2)第三者の権利利益を損なう恐れがある場合
(3)第三者から得た情報で、当該第三者の同意を得られない場合
(4)その他、開示を適当でないと認められる相当な理由がある場合

*個人情報を守るために規則を作っております。ご理解をお願いします。

診療情報開示の費用(税込)

診療録(白黒) 20円/A3・A4用紙1枚
放射線画像(CT、X線など) 1,050円/CD1枚

開示の申請から実施まで、1週間から10日程度かかります。
郵送希望の場合は、返信用封筒と切手(多めにご準備ください。余った場合は返却いたします)をご準備ください。
着払い希望の場合は、送料負担となります。

 

診療録の開示に関するお問い合わせ先

長崎県島原病院 診療情報管理室
【住 所】〒855-0861 長崎県島原市下川尻町7895番地
【TEL】 0957-63-1145 (内線132)
【受付時間】月~金 8:45~17:00

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