来院される方
For person visiting the hospital
診療録の開示申請
開示の方法
開示を希望される方は、総合受付にてお申し出ください。
また、遠方の場合は郵送でも受け付けております。下記住所まで必要な書類をお送り下さい。
※FAX・メールでの受付は行っていません。
患者さん本人
- 診療記録の開示申出書
-
身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。 - 診察券
患者さんの法定代理人
- 診療記録の開示申出書
- 身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。 - 関係性が確認できる書類（戸籍謄本・健康保険証・証明書など）
- 委任状（15歳以上）
患者さんの同意を得た親族
- 診療記録の開示申出書
- 身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。 - 関係性が確認できる書類（戸籍謄本など）
- 委任状（15歳以上）
患者さん本人が成人で判断能力が不十分である場合は、
現実に患者さんの世話をしている親族またはこれに準ずる者
- 診療記録の開示申出書
- 身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。 - 関係性が確認できる書類（戸籍謄本など）
- 事実関係を証明する書類（申立書等事情を記載したもの）
- 委任状（15歳以上）
患者さん本人が死亡し、本人の意思表示が確認できないときの遺族
- 診療記録の開示申出書
- 身分証明書（運転免許証・健康保険証等）
※写真付きでない場合は、2種類ご準備ください。 - 関係性が確認できる書類（戸籍謄本など）
- 委任状（15歳以上）
保険会社
- 診療記録の開示申出書
- 申出者の身分証明書を2種類（写真付社員証・名刺等）
- 同意書
- 依頼書 ※保険会社からの依頼を受けている場合
様式ダウンロード
提供できる諸記録
- 診療記録（診療録（カルテ）、看護記録、検査記録など）
- 画像記録（エックス線写真、CT写真、MRIなど）
開示できない場合
- 治療効果等への悪影響が懸念される場合
- 第三者の権利利益を損なう恐れがある場合
- 第三者から得た情報で、当該第三者の同意を得られない場合
- その他、開示を適当でないと認められる相当な理由がある場合
※ 個人情報を守るために規則を作っております。ご理解をお願いします。
診療情報開示の費用
診療録(白黒）
20円(税込) / A3・A4用紙1枚
放射線画像（CT・Ｘ線など）
1,050円(税込) / CD1枚
※ 開示の申請から実施まで、1週間から10日程度かかります。
※ 郵送希望の場合は、返信用封筒と切手（多めにご準備ください。余った場合は返却いたします）をご準備ください。
※ 着払い希望の場合は、送料負担となります。
診療録の開示に関するお問い合わせ
長崎県島原病院 診療情報管理室
〒855-0861 長崎県島原市下川尻町7895番地
TEL.0957-63-1145(代)
【受付時間】月～金 8：45～17：00
